Случилась недавно у нас некая напасть, которую принято называть COVID-19. Да, вирус не мифический, да, некоторые люди болели весьма тяжело и даже умирали. Эту напасть назвали эпидемией и даже пандемией, что было неправдой. Поскольку эпидемия обычно объявляется при превышении 5% порога заболеваемости в популяции. Так же и при пандемии. Просто пандемия охватывает уже не одну страну, а много.
В России (150 млн населения) было инфицировано (за март-июнь 2020) около 0,5 млн человек, т.е. чуть больше чем 0,3%. Обратим внимание на важный нюанс: инфицированные коронавирусом и заболевшие COVID-19 – это принципиально разные вещи. А причина в том, что бОльшая часть инфицированных граждан (а это по разным оценкам от 60 до 90%) вовсе не заболевают COVID-19. У них происходит то, что называется бессимптомным вирусоносительством. Соответственно, прямо повстречавшись с вирусом, заболеют менее половины (от 10 до 40% лиц). Среди заболевших четверо из пяти перенесут болезнь в легкой или среднетяжелой форме – у них болезнь будет проявляться симптомами ОРВИ. И лишь 1 из каждых пяти заболевших будет болеть тяжело. Иными словами, COVID-19 в тяжелой и даже жизнеугрожающей форме возникнет, приблизительно, у 2-8 лиц, «подхвативших» этот вирус. Вот такие любопытные цифры. И цифры эти заставляют всерьез задуматься – а чем, собственно, отличается то большинство, которое, «подхватив» коронавирус, ограничится вирусоносительством, от тех лиц, что перенесут болезнь легко и особенно от тех, для кого COVID-19 будет очень и очень серьезным испытанием? Ведь от ответа на этот ключевой вопрос, должна, по-хорошему, зависеть вся медицинская тактика и стратегия по борьбе с инфекционными заболеваниями.
Микробы и мы
Маленькое отступление. Микроорганизмы – бактерии, вирусы, по мнению многих выдающихся ученых (нобелевский лауреат Сванте Аррениуса или микробиолог, академик РАН Г.А. Заварзин), существуют во Вселенной вечно. Приблизительно 3,5 млрд лет назад, когда Земля достаточно остыла, они заселили нашу планету и принялись за огромную по масштабам биогеохимическую работу. Например, именно бактерии устроили для Земли кислородную атмосферу (раньше здесь кислорода не было). Они же обеспечили будущие растения связанным азотом, и т.д., и т.п. А высшие формы жизни стали появляться только 0,5 млрд лет назад. А Человеку и вовсе не более двух млн лет. Иными словами – истинные хозяева здесь именно микробы, а все остальные – всего лишь гости. Микробы настолько важны, что, случись каким-то ретивым законодателям провести решение о полной стерилизации Земли (конечно же, с благой целью – раз и навсегда победить все инфекционные болезни), меньше чем через несколько месяцев на планете исчезнет вся животная и растительная жизнь.
Итак, мы пришли сюда как гости, и нам всегда придется жить среди мира микробов, населяющих и Землю, и океаны, и каждого из нас. Более чем 90% микробов (вирусов и бактерий) не наносят нам никакого вреда, а многие полезны для нас. Однако изредка человек сталкивается (и будет сталкиваться всегда) с новыми и новыми инфекционными болезнями, в том числе - опасными. Вчера это был СПИД, чуть позже появились SARS и MERS, сегодня – COVID-19. Что-то новое обязательно появится через год или два. И так будет всегда. Просто в силу быстрой изменчивости представителей микромира. Возникает вопрос – что делать? И вопрос этот надо решать не тогда, когда из ниоткуда вдруг возникнет новый COVID-19 или что похуже, а заранее, т.е. уже сейчас. Помогут ли нам новые антибиотики широкого спектра действия, которые можно начинать разрабатывать заранее? Или новые вакцинные препараты, которые можно начать разрабатывать, только получив в руки антигены возбудителя – вируса или бактерии (т.е. после начала новой эпидемии)?
Для справки. Каждый человек всю жизнь носит в своем теле приблизительно 2 кг симбиотических (дружественных) бактерий, обеспечивающих наши потребности в необходимейших витаминах, гормонах, нейромедиаторах и других нужнейших продуктах примерно на 60%, а потребности наших клеток в энергии – на 90%.
На долю вирусов приходится около 30% нашего генома. Их роль, по-видимому, также очень важна для нас, но изучать роль наших эндогенных вирусов начали лишь недавно.
Из сказанного понятно, что неграмотная антимикробная терапия (особенно с применением антибиотиков), без разбору убивающая всю полезную флору, может нанести большой ущерб здоровью человека.
О вере в вакцины
Может быть выход в вакцинации? Тем более что десятки лет и в школе, и в ВУЗах нам внушают мысль о пользе профилактических прививок и отсутствии у них сколь-нибудь заметного вреда. Давайте разберемся.
Вакцинация, т.е. введение человеку антигенов вирусов или бактерий (вакцин) были первыми попытками «настройки» иммунной системы для создания у взрослого или ребенка невосприимчивости (резистентности) к возбудителям определенных заболеваний. Цель – формирование иммунной защиты организма от инфекционных болезней на годы вперед, А если мы производим в организме изменения, длительность которых измеряется годами – наши манипуляции оказывают серьезное влияние на организм. Иными словами, фраза «ну подумаешь, укол – укололся и пошел» никак не отражает действительного положения вещей.
Идея вакцинации родилась сотни лет назад в Китае или Индии. В ее основе лежали наблюдения за тем, что после заболеваний оспой или чумой у выживших развивалась стойкая невосприимчивость к болезни. Сотни лет назад люди умели наблюдать и делать выводы ничуть не хуже нас с вами. Так человечество нащупало очень полезную идею создания устойчивости к болезням задолго до обнаружения вирусов и бактерий, до открытия иммунной системы и противоинфекционного иммунитета.
Прежде чем двигаться дальше, приведем слова бактериолога и врача-инфекциониста Чарльза Окелла, который писал в журнале Lancet (1938) следующее: «Когда Дженнер и Пастер разработали идею вакцинации, они сделали нечто большее, чем научное открытие; они основали веру, и, как это часто случается с верой, к ней примешались суеверие и шарлатанство. Массовая иммунизация была начата с почти религиозным пылом. Энтузиаст редко задумывался, чем все это закончится и будут ли выполнены чрезмерные обещания. Без пропаганды, конечно, не может быть массовой вакцинации, но опасно смешивать пропаганду с научными фактами.
Если бы врачи открыто сказали всю правду, общественность вряд ли согласилась на вакцинацию. Ни один метод, включающий парентеральную инъекцию, не лишен риска. Больные люди по большей части готовы рискнуть, но здоровые прежде всего хотят сохранить свое здоровье. Несчастные случаи и ошибки неизбежны, но когда они происходят, то, что могло бы стать весьма поучительным уроком, обычно не сообщается или искажается до неузнаваемости...»
С точки зрения теории, идея вакцинации – это весьма прогрессивное и полезное начинание. Однако в реальности все оказывается сложнее. Поэтому сегодня идея вакцинации, помимо искренних сторонников, имеет немало убежденных противников. Я имею в виду не негативно настроенных обывателей, готовых отрицать полезность любых медицинских манипуляций, а специалистов – медиков, иммунологов, биологов. Попробуем разобраться.
Во-первых, прививки могут индуцировать разного рода нежелательные побочные реакции, как правило, легкие, частота которых после вакцинации достигает 1-2% (по данным японских медиков[1]). Сюда же относятся достаточно редкие (не более 3-4 случаев на 50 000 вакцинированных) тяжелые поствакцинальные осложнения, приводящие к стойким нарушениям здоровья, инвалидизации, а то и к смертельным исходам. Серьезные осложнения встречаются очень редко, но такие случаи – реальность и сбрасывать их со счетов недопустимо.
Во-вторых, предположительно (хотя это и не доказано наверняка) с массовым распространением профилактических прививок связаны негативные тенденции в состоянии здоровья населения развитых стран. Например, по мнению профессора Р.С. Аманджоловой, массовая вакцинация детей ведет к снижению инфекционных заболеваний. Но одновременно, примерно с 60-70-х годов ХХ века, растет сенсибилизация и распространение множества аллергических и аутоиммунных заболеваний. Оправдана ли эта плата за снижение частоты заболеваемости такими, как правило, легко протекающими детскими болезнями, как корь, скарлатина, свинка (паротит) или краснуха? Однозначного ответа нет. Отметим, что частота встречаемости аллергических и аутоиммунных болезней в охваченных массовой вакцинацией «цивилизованных» странах в 25-50 раз выше их частоты в «малоцивилизованных» странах.
В-третьих, однократно перенесенные детские болезни обычно оставляют стойкий, чаще всего пожизненный иммунитет, а вакцинация (трех- или более кратная), например, против краснухи позволяет создать невосприимчивость к болезням приблизительно на 3-10 лет. Производители вакцин указывают бОльшие цифры, что редко соответствует действительности. В результате многие девочки, получившие весь набор детских прививок, ко времени замужества и беременности имеют реальный шанс вновь заболеть, например, краснухой (со всеми вытекающими последствиями для плода), чего не случилось бы, если бы они сами переболели в детском возрасте. Полезно вспомнить старинный английский обычай: если у какой-то девочки случалась краснуха, к ней на чаепитие специально звали ее подруг. Известно, что свинка (паротит), перенесенный юношами в пубертате или после полового созревания (нередко – ранее привитыми) часто осложняется мужским бесплодием, чего почти не случается, если болезнь была перенесена в раннем детском возрасте[2].
В-четвертых, многие вакцинные вирусы (в меньшей степени это касается бактерий) выращиваются на средах с добавлением телячьей сыворотки, основным белком которой является бычий сывороточный альбумин (БСА). Недостаточная очистка вакцинного препарата от БСА (очень высокая степень очистки – дорогое удовольствие!) может вызывать синтез антител к БСА у привитого ребенка или взрослого. Одновременно у вакцинируемых нередко наблюдается стойкий подъем антител к инсулину (в структуре молекул БСА и инсулина есть сходные участки). В результате, у части вакцинированных повышается риск развития сахарного диабета. Характерно, что в последние 50 лет отмечается заметный рост заболеваемости диабетом, что, по мнению некоторых, прямо связано с массовым внедрением разных профилактических прививок. Имеются и другие наблюдения о корреляции между массовой профилактической вакцинацией и ростом частоты эпилепсии, энцефалопатии, демиелинизирующих заболеваний, аутизма, артритов, болезней почек и других.
Почему же, казалось бы, такое благое мероприятие, как профилактические прививки, нередко оказывается недостаточно эффективным и даже может нести ущерб здоровью? Для понимания сути вопроса рассмотрим проблему чуть глубже.
Здесь мы не будем затрагивать вопросов очистки вакцин от небезопасных примесей, типа БСА или спорных вопросов, касающиеся наличия в вакцинах микроколичества ртути, добавляемой в качестве консерванта (мертиолат) или гидроокиси алюминия (добавляется как усилитель иммунного ответа). Такого сорта технические проблемы можно решить при небольших дополнительных затратах. Сложнее обстоит дело с некоторыми биологическими аспектами вакцинации. Эти вопросы никогда не поднимаются неспециалистами – в силу их незнакомства с предметом, а специалистами производителями вакцин – по другим, вполне понятным причинам.
Биологически обусловленные риски
Кратко рассмотрим эти биологические аспекты. Любая прививка – это внесение в организм вакцинируемого ослабленных или убитых возбудителей инфекций (вирусов, бактерий) или их антигенов – натуральных или синтетических (рекомбинантных). Антигены бактерий и вирусов - это и есть основа любой вакцины. Появились также ДНК-вакцины (генные вакцины): в организм вводится не сам антиген, а его генетическая матрица, с которой производится синтез антигена возбудителя уже в организме.
Камень преткновения в том, что процедура вакцинации осуществляется без учета индивидуальных особенностей иммунной системы ребенка или взрослого на тот или иной вакцинный препарат. Тех особенностей, которые определяются наборами Главного Комплекса Гистосовместимости (ГКГС), имеющихся у каждого и задающих индивидуальный иммунный ответ на любой антиген. Молекулы ГКГС обеспечивают нашу иммунную индивидуальность. Здесь-то и «зарыта первая собака». Любые поступающие в организм антигены могут индуцировать расстройства здоровья (например, аутоиммунные заболевания) у части лиц – так уж устроена их иммунная система. Один человек, ужаленный пчелой, через два дня забудет об этом, а другой может и умереть. Различия в реакции на микроскопические количества антигенов пчелиного яда (как и антигенов возбудителей кори, коклюша, гриппа, COVID-19...) кроются в особенностях иммунной реактивности. Эти индивидуальные особенности, которые у большинства приведут к созданию резистентности к возбудителю, у какой-то части вакцинируемых могут индуцировать, например, рассеянный склероз (или сахарный диабет, или Т-клеточный лейкоз).
К сожалению, эти особенности в расчет не принимаются, поскольку учитывать особенности реагирования индивида на конкретный вакцинный препарат пока еще технически невозможно. Для начала необходимо понять – как набор ГКГС (а это более миллиона вариантов!) определяет, на какие фрагменты антигена будет реагировать иммунная система данного человека. Будут ли фрагменты антигена мимикрировать под какие-то собственные антигены? А если так – к каким последствиям может привести эта мимикрия у данного ребенка? Не будем дальше утомлять читателя пока нерешенными вопросами, не позволяющими полностью исключить индивидуальные риски такого благого дела, как превентивная вакцинация. А если есть риски – пусть каждый решает сам вакцинироваться или нет. Никакие директивы по этому поводу принципиально недопустимы.
Еще одна «зарытая собака»
Вносимая доза антигена или антигенов должна быть достаточной для индукции специфического иммунного воспаления – своеобразной «маленькой болезни». Иначе создания резистентности не получится. Специфическое иммунное воспаление, вызываемое вакциной, многократно усиливается, если в организме имеются дополнительные очаги воспаления. Известно: если иммунизация (вакцинация) производится на фоне так называемой неспецифической поликлональной активации иммунной системы – риск патологических реакций многократно возрастает. Что такое неспецифическая поликлональная активация? Насколько часто она встречается? Сразу замечу – часто! Любой острый или хронический воспалительный процесс (зубы болят, горло болит, панкреатит обострился и т.п.), как и любое острое инфекционное заболевание, обязательно сопровождаются повышением активности многих клеток иммунной системы – лимфоцитов, длительностью от нескольких дней до нескольких недель. В том числе - аутореактивных лимфоцитов, реагирующих на антигены собственного организма. Аутореактивные лимфоциты важны для регуляции множества физиологических процессов и уборки «мусора» – клиренса организма от постоянно образующихся вредных продуктов и отмирающих клеток. Важно только, чтобы активность таких лимфоцитов сохранялась в разумных пределах. Иначе физиологическая аутореактивность может стать аутоиммунной агрессией, что чревато развитием весьма серьезных аутоиммунных и злокачественных опухолевых болезней (рассеянный склероз, антифосфолипидный синдром, гломерулонефрит, лимфопролиферативные злокачественные заболевания и др.).
Вот этот аспект проблемы сегодня может и должен (!) быть под контролем при планировании любых вакцинаций. Это действительно позволит снизить риски. Пусть не полностью, но очень значительно.
Поясню ситуацию примером, который кажется мне наглядным. Очень давно, лет 30-35 назад, я исследовал процессы демиелинизации, т.е. разрушения миелиновых оболочек нервных волокон. При этом развивается рассеянный склероз, а это – аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит агрессия собственной иммунной системы на свой же миелин. Для индукции аналога рассеянного склероза у лабораторных крыс (для последующей отработки методов лечения), я иммунизировал животных антигеном миелина, который называется ОБМ. Три-пять-семь вакцинаций дорогим импортным препаратом – а моим крыскам хоть бы что: никаких следов болезни. Задумался я, а затем решил вызвать у животных умеренное воспаление и лишь затем вакцинировать их. Получилось! Две-три инъекции ОБМ на фоне воспаления и все! У животных возникли парезы, параличи, и прочая симптоматика. Это наглядно показывает, что наличие воспалительных процессов (и у животных, и у людей) – это важный фактор развития поствакцинальных осложнений.
Любое активное воспаление всегда сопровождается повышенной секрецией молекул, называемых провоспалительными цитокинами, которые и способствуют развитию осложнений. Если мы пока не умеем прогнозировать специфические риски осложнений вакцинации на основе учета индивидуальных наборов ГКГС, то снизить риски, зависящие от наличия воспаления в организме готовящегося к вакцинации, мы просто обязаны.
Увы, по недостатку знаний, умения и оснащенности мало кто из врачей готов принимать во внимание этот немаловажный фактор риска. И отсюда – эта нелепость, сильно облегчающая жизнь чиновникам от медицины и обогащающая производителей вакцин, но никак не способствующая здоровью вакцинируемых – «национальные календари прививок». Не по формальным «календарям», а только исходя из состояния здоровья каждого конкретного ребенка или взрослого можно планировать или не планировать его вакцинацию. А российская вакцина используется или французская – по сути, дело десятое.
Попытаемся резюмировать
1. Автор является принципиальным сторонником профилактической противоинфекционной вакцинации (прививок). Без всякого сомнения, вакцинация – очень перспективный подход, который найдет важное место в медицине будущего. При условии, что вакцинация будет проводиться «с умом», т.е. принимая во внимание не интересы могучего вакцинального лобби, а реальные знания и опыт. Сегодняшнее состояние массовой вакцинопрофилактики вызывает ассоциации с авиаперелетом: в командировку лететь надо, а не хочется… (шансы упасть очень невелики, однако не равны нулю!).
2. Для получения и применения эффективных и безопасных вакцин нам необходимо иметь гораздо больше знаний и опыта. Необходимо, чтобы производство и состав вакцинных препаратов контролировались бы с большей тщательностью, а врачебный персонал в массе своей существенно лучше, чем сегодня, разбирался в общих и частных вопросах иммунологии.
3. Важно понимать, что сегодня мы не в состоянии надежно предсказывать индивидуальные реакции на введение той или иной вакцины – для этого надо обладать недоступной сегодня информацией (в первую очередь, о ГКГС-зависимой регуляции иммунного ответа каждого вакцинируемого). Однако некоторые прогностически важные моменты учитывать не только возможно, но и необходимо. Например, очевидно, что уже существующие способы оценки наличия воспалительных процессов определенной локализации, определения уровня активности иммунной системы (например, простые и дешевые методы группы ЭЛИ-Тест) должны широко применяться перед проведением вакцинации. При этом аномальное повышение активности лимфоцитов и макрофагов должны быть основанием для временного отвода от любых прививок. Это позволит исключить пусть не все, но значительную часть поствакцинальных осложнений.
4. Следует помнить, что любая вакцинация – это весьма серьезное воздействие на организм человека в целом, приводящее к биохимическим и иммунологическим перестройкам, затрагивающим разные органы и системы тела (на эту тему имеется множество научных публикаций). Длительность изменений, индуцированных вакцинацией, исчисляется годами. Эти перестройки могут сопровождаться не только пользой, но и приносить вред. Поэтому в каждом конкретном случае нелишне взвесить соотношение между риском пострадать от того или иного заболевания (с учетом его популяционной распространенности, современными возможностями лечения, частотой и тяжестью осложнений) и риском пострадать от последствий самой профилактической вакцинации.
5. Вероятно, было бы разумно пересмотреть существующую стратегию, отказавшись от профилактического вакцинирования детей против ряда болезней, которые не являются по-настоящему опасными (и которыми предпочтительнее переболеть в детстве). Представляется разумным отменить обязательную вакцинацию теми препаратами, профилактическая эффективность которых оказалась невысокой (т.е. теми, которые оказались неспособны создать длительный напряженный иммунитет). При сегодняшней практике вакцинирования миллионов только эти меры позволят избежать сотен или даже тысяч трагедий и сэкономить крупные суммы бюджетных средств.
В ожидании «Новых Ковидов»
Итак, повторим, человек периодически сталкивался (и будет сталкиваться всегда) с инфекционными болезнями. Что-то новое обязательно придет к нам через год или два. И вопрос – что делать(?), когда неожиданно возникнет какой-нибудь новый COVID-19, или еще что пострашнее, лучше решать уже сейчас.
Из сказанного выше понятно, что ни новые антибиотики, ни новые вакцины, которые лоббисты Большой Фармы будут пытаться преподнести (и продать) как «Чудесный Элексир», не решат проблемы превенции Новых Болезней.
Напомню, COVID-19 болели менее половины инфицированных вирусом (от 10 до 40%; причем от 2 до 8% болели тяжело), а от 60 до 90% ограничились бессимптомным вирусоносительством.
Эти цифры сами по себе служат подсказкой решения. Не столько появление (наличие) нового патогенного вируса или бактерии является причиной массового распространения тяжелых форм болезни, сколько общий уровень резистентности населения по отношению к инфекции будет определяющим фактором в возникновении социально-медицинских проблем. Осознание того, будем ли мы лишь носителями любой ожидаемой новой инфекции или заболеем (и легко или тяжело перенесем болезнь), определяется, в основном, индивидуальной резистентностью нашего организма. Т.е. зависит преимущественно от уровня иммунорезистентности конкретного ребенка или взрослого.
Соответственно, проблема минимизации проблем при ожидаемых встречах с новыми эпидемиями решается через организацию мер по регулярному массовому контролю состояния иммунной резистентности граждан. Решение проблемы предполагает и возможность грамотных коррекционных мероприятий. Т.е. назначение адресных мер по повышению индивидуальной резистентности в случае необходимости.
Методической основой для объективной оценки индивидуального уровня общей иммунорезистентности могут служить методы группы ЭЛИ-Тест или близкие. Меры по коррекции сниженной иммунорезистентности должны базироваться на учете основных причин ее снижения (с помощью дополнительных лабораторных исследований).
В случае, если удастся добиться от Правительства, Минздрава, МЧС и иных ведомств переноса акцентов в своей работе с «ремонта» на «превенцию[3]», ни сезонные гриппы, ни очередные ковиды и им подобные больше не будут сопровождаться катастрофическими последствиями ни для здоровья людей, ни для и экономики страны.
Александр Полетаев, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Медицинского исследовательского центра «Иммункулус», ведущий научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии, Москва.
[1] Япония – страна, жители которой наиболее полно охвачены профилактическими прививками, причем, здесь используются, в основном, препараты, эффективность и максимальная безвредность которых проверены со всей возможной тщательностью.
[2] Орхиты, как осложнения паротита, могут наблюдаться и у маленьких мальчиков, но к бесплодию они практически никогда не ведут.
[3] Вместо лечения пострадавших от массового распространения болезни людей, сконцентрировать услилия на превентивтивном повышении общей иммунорезистентности граждан.